歐記健保10月1日上路以來，紕漏連連，拉低歐巴馬總統支持率。本報24日社論已就健保改革涉及的上層意識形態爭議，探討其困難所在。今天再從實務和社會改造層面，解析健保改革的意義。歐巴馬因「投保人不會失去原有保單」的承諾跳票，犯下歷史性錯誤，健保網站全面癱瘓，使事件雪上加霜；歐巴馬視為最重要政績的健保，上路竟如此輕率，讓人難以置信。 最近幾天，歐記健保的壞消息稍放緩，但國會共和黨人已部署發動更大攻擊，並著眼明年11月期中選舉與民主黨決戰，趁歐巴馬失誤奪取參院控制權。分析顯示，共和黨大有希望在眾院增加議席，取得更大控制權；另外，只要在參院增加六席，就可由少數變多數。如果共和黨拿下參眾兩院，歐巴馬最後兩年任期鐵定將成「跛腳鴨」。在這場政治大戰展開前，不妨重新思考健保制度，給歐記健保一個適當定位。 美國人都應問一個基本問題：到底想要甚麼樣的健保制度？歐記健保基本想實現歐巴馬競選時的全民健保承諾。美國3億多人口，1.7億人已有雇主提供的健保，另外1.01億人參加政府的Medicare和Medicaid，歐記健保的目標，是為其餘5000萬無保者提供投保機會，這些人大多因保費高而買不起健保，歐記健保提供補助，讓他們在新成立的健保市場能買到「可負擔」的健保。 紐約時報日前報導，國協基金(Commonwealth Fund)完成的研究發現，美國健保制度大幅落後其他十個先進國家，這十國已施行全民健保數十年，美國的人均健保成本遠超過這些國家；美國37%成年人沒有健保，過去一年都沒看過病和買過藥，相比之下，英國只有4%，瑞典6%；美國25%的成年人付不起醫療費，法國只有13%，其他五國更少於7%；美國有健保的人也因保費高，比十國的有保者更容易棄保；美國人生病時，要等候比十國病人更久，才能約到醫師，少於一半的美國病人可於當天或第二天約到醫師；32%的美國有保者須浪費大量時間與保險公司爭論醫療費。紐時社論以「可恥」形容美國現有健保制度。 柏克萊加大華裔公共衛生教授胡德偉說，美國現有健保制度缺失太多，必須改革，有必要向全民健保方向發展。說穿了，歐記健保就是互助，這個觀念正確，亦即全民都應參加健保，互相幫助；參加是權利也是義務，年輕人和健康者也應參加，否則互助觀念就難實行。 歐記健保網站疏失，應可改善。這個網站並非全面崩潰，搶修是加強其功能，而非全面更換，專家已把修好期限定在11月底和12月初。歐巴馬宣布，將原定12月15日登記限期(想要保單於明年元旦起生效者)，延後一周至12月23日，盡快修好網站將有助大量民眾趕在限期前登記。目前只有14州自設健保市場網站，36州未設，如果聯邦網站修好，36州的民眾就可上網登記。 保單和保費的紕漏，也應改善。歐巴馬容許被取消保單者保留原有保單一年，但這項命令也容許各州自決是否執行，加州和紐約等州都已宣布不延期。不少保費增加者，保單出現不需要的投保項目，也應容許他們刪除，以降低保費。各州和聯邦政府應向保費增加者說明，保費雖增加，但福利也增加；更重要的是，不會因生病而被提高保費，也不會因大病而被拒保。政府更須大力遊說年輕人和健康者參加，愈多年輕和健康者加入，將有助降低所有人2015年的保費。 歐記健保推行六周來，並非沒有令人鼓舞的消息。加州公布數據，截至11月16日，加州登記者已達7.98萬人；紐約州登記人數也增至5萬，人數增加，顯示歐記健保可行、受歡迎，但未自設健保市場的36州無進展，譬如德州只有3000人登記。 如果多數美國人同意健保制度必須改革，就應給歐記健保更多時間，求其逐步改善。1965年推行的Medicare制度，開始時也罵聲一片，當年蓋洛普民調，支持度只有28%，但經數十年改善，已成所有65歲以上美國人依賴的制度。歐記健保也一樣，新制度起步不可能沒有紕漏，重要的是，美國半世紀以來一直無法推行的健保改革終於起步了，逐步改革的「千里之行，正始於現在」。